BOURSES D’IMPLICATION DU NORD-OUEST

Formulaire d’inscription - BINO

Section 1 : Renseignements personnels (Une demande incomplète sera refusée.)

Le formulaire doit être rempli par voie électronique. Aucun formulaire rempli à la main ne sera accepté.

Prénom *

Nom de Famille *

Date de Fête *

Téléphone Mobile *

Téléphone à domicile *

Courriel *

Adresse postale *

Province *

Ville *

Code postal *

Homme/Femme

Homme
Femme
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Autre, veuillez préciser S.V.P.

Avez-vous déjà reçu cette bourse? *

Non
Oui - 1 fois
Oui - 2 fois
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Quel est le total de vos heures de bénévolat pour la dernière année? *

Autorisation de droit à l’image

Utilisation du nom et de l’image pour le site Web BINO et/ou tout autre document publicitaire, promotionnel et d'information en lien avec les Bourses d’implication du Nord-Ouest. *

J’autorise

Je refuse

Section 2 : Situation actuelle (Répondez seulement aux questions qui vous concernent.)

Je suis...

A. Aux études secondaires

Niveau

Nom de l'école secondaire

B. Aux études postsecondaires

Niveau

Programme

Institution

C. Au travail

Emploi

Précisez

Travail

Temps plein

Temps partiel

À la recherche d’un emploi

Autre

Section 3 : Engagement bénévole

(Attention : limitez vos réponses à 180 mots approximativement.)

Expliquez les raisons qui vous motivent à faire du bénévolat. *

Décrivez vos actions bénévoles ou vos projets pour aider votre communauté, que ce soit pour des individus, des groupes ou des événements. Parlez-nous de vos responsabilités au sein des activités. *

Section 4 : Bénéfices personnels

(Attention : limitez vos réponses à 180 mots approximativement.)

Indiquez les compétences ou les qualités que votre implication vous a permis de développer. *

Nommez au moins deux valeurs que vous avez acquises grâce à votre expérience bénévole. Élaborez. Ex. : la liberté, la paix, le respect, la justice, la tolérance, l’équité, l’entraide, etc. *

Après avoir fait du bénévolat, comment prévoyez-vous poursuivre votre implication dans le futur? *

Section 5 : Attestation de votre implication (Fournir le nom d’une personne qui peut confirmer votre bénévolat.)

Prénom *

Nom de famille *

Numéro de téléphone *

Poste occupé *

Nom de l’entreprise *

Courriel *

Important : Veuillez inclure une photo de vous durant l’une de vos activités bénévoles. *